¿Se aplica un máximo de por vida a todos los servicios o planes de salud?
Definición: El beneficio de seguro máximo de por vida es el monto máximo en dólares que su compañía de seguros pagará durante su vida por servicios de atención médica no esenciales.
Las cláusulas de beneficios máximos de por vida incluidas en las políticas de atención médica no se aplican a los servicios esenciales. Aunque muchos tipos de pólizas de seguro utilizan máximos de por vida, como el seguro de cuidado a largo plazo y el seguro dental , generalmente se asocia un beneficio máximo de por vida con el seguro de salud .
Cambios a los Beneficios máximos de por vida desde Obamacare o la Ley de atención asequible (ACA)
La ACA, también conocida como la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (PPACA, por sus siglas en inglés) u Obamacare, eliminó las cláusulas de beneficios máximos de por vida en las políticas de atención médica en lo que respecta a los servicios esenciales.
* Las únicas excepciones a las leyes son cuando se trata de planes de salud protegidos. En estos casos, la aseguradora tendría que notificarle si tiene un plan de derechos adquiridos.
No hay un beneficio máximo de por vida para los servicios esenciales en el seguro de salud
Desde 2010, las pólizas emitidas o renovadas después del 23 de septiembre de 2010 no requieren máximos de beneficios de por vida. La legislación de la Ley de Asistencia Asequible también elimina la posibilidad de que las aseguradoras de atención médica coloquen máximos anuales en servicios esenciales. Esto ha cambiado sustancialmente el seguro de salud ya que significa que las personas ahora pueden tener acceso a atención y tratamiento médico urgente sin tener que preocuparse de exceder una limitación.
Sin embargo, cabe destacar que esto está sujeto a las definiciones de las compañías de seguros sobre los servicios esenciales. Lo que puede parecer esencial para un individuo puede no ser considerado así según la definición del acto.
¿Cuáles son los servicios esenciales a los que no se puede aplicar el beneficio máximo de por vida?
- Servicios de pacientes ambulatorios, Servicios de emergencia
- Hospitalización
- Embarazo, maternidad y cuidado del recién nacido
- Servicios de salud mental y trastorno de uso de sustancias
- Servicios y dispositivos de rehabilitación
- Servicios de laboratorio
- Servicios preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas
- Servicios pediátricos, que incluyen cuidado bucal y de la vista
Qué coberturas pueden tener beneficios máximos de por vida o beneficios anuales máximos
Las coberturas dentales y de la vista incluidas en los planes de atención médica pueden tener beneficios máximos anuales y beneficios máximos de por vida. Aunque la atención oral y de la vista se considera esencial para los niños, no se consideran servicios esenciales para los adultos.
¿Los beneficios máximos de por vida varían según el estado?
Los beneficios máximos de por vida para los servicios esenciales no están permitidos en ningún estado *. No existen beneficios máximos de por vida o cláusulas anuales de beneficios máximos para servicios esenciales en ningún lugar de los Estados Unidos desde 2010 y la nueva legislación *. Los beneficios máximos de por vida para los servicios no esenciales pueden variar según el estado y también según cada plan de seguro de salud individual. Los planes más costosos pueden proporcionar más cobertura, por lo que es importante no solo buscar precios sino también comparar los elementos como los beneficios máximos (tanto anuales como de por vida) por plan antes de seleccionar su plan de seguro médico.
Un beneficio máximo de por vida menor en servicios no esenciales podría costarle mucho más a largo plazo si termina pagando los costos médicos de su bolsillo una vez que se alcanza el máximo anual o de por vida.
Ejemplos de cómo se puede aplicar un beneficio máximo de por vida
Uno debe conocer el beneficio máximo de por vida en su plan de seguro de salud y a qué servicios se podría aplicar.
Ejemplos: Linda recibió una llamada telefónica de su compañía de seguro médico de que estaba a punto de alcanzar su beneficio máximo de por vida. La compañía de seguros explicó que una vez que alcanzara el máximo beneficio de por vida ya no cubriría el tratamiento no esencial ni los costos de medicamentos porque sus beneficios de seguro ya no estarían disponibles.
¿Los beneficios máximos de por vida son una preocupación?
Siempre debe familiarizarse con los límites de la política y las exclusiones de su póliza de seguro de salud.
Los beneficios máximos anuales o de por vida son una preocupación de todos los asegurados porque indicarán en qué momento su seguro deja de pagar los servicios médicos y los costos recaen sobre usted. Sin embargo, desde la Ley de Cuidado de Salud Asequible, la preocupación por los beneficios máximos de por vida ha disminuido porque ya no se aplica a los servicios esenciales.
La definición de servicios esenciales y el papel que la nueva legislación ha desempeñado para ayudar a las personas con seguro de salud a obtener una protección justa y adecuada definitivamente ha cambiado el nivel de preocupación en este aspecto de las coberturas del seguro médico. Tener acceso a servicios esenciales sin restricciones, como los beneficios máximos de por vida, mejora sustancialmente la calidad de vida de las personas aseguradas y los beneficios que las personas reciben hoy, en comparación con las anteriores a las reformas de 2010.
Comprender las coberturas de su plan de salud puede ayudarlo a elegir el mejor seguro de salud para su situación. Obtenga más información sobre las diferentes formas de elegir un buen plan de salud para usted y su familia, en nuestro artículo sobre 10 maneras de mantener su atención médica y su seguro a precios asequibles .